藥品不良反應反饋表
                                            日期
                                            *填報人姓名
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                                            年齡
                                            *產品名稱
                                            產品批號
                                            所治療疾病
                                            開始使用日期
                                            不良反應發生日期
                                            停止用藥日期
                                            *不良反應表現
                                            不良反應過程描述
                                            對藥物采取措施
                                            驗證碼:
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