研究者

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結(jié)題日期

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電話及

Email

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方案編號(hào)

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項(xiàng)目名稱

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申辦單位

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研究情況

• 沒有開始，請(qǐng)解釋原因，然后簽名
• 完成研究（包括數(shù)據(jù)分析）完成日期：______
• 提前終止研究終止日期：______________

受試者情況：倫理委員會(huì)批準(zhǔn)的入組人數(shù)_______

納入的受試者總數(shù)________

研究結(jié)果以及其他信息

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研究非預(yù)期結(jié)果以及可疑且非預(yù)期嚴(yán)重不良反應(yīng)

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研究總結(jié)報(bào)告中剔除和脫落例數(shù)？退出和脫落比例超過20%，請(qǐng)說明原因

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提前終止研究試驗(yàn)病例數(shù)及其原因分析

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研究者/申請(qǐng)人簽字

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日期

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